Har vi överskattat motivationens betydelse? Vad säger forskningen?

I många år har motivation betraktats som en av de viktigaste förutsättningarna för att behandling vid skadligt bruk och beroende ska lyckas. Frågor som "Är personen motiverad?" eller "Är hen redo för förändring?" är fortfarande vanliga när behandlingsinsatser planeras.

Men forskningen ger en betydligt mer nyanserad bild.

Snarare än att se motivation som ett krav för behandling pekar dagens kunskapsläge mot att motivation är något som utvecklas under behandlingsprocessen. För behandlare kan det innebära ett perspektivskifte – från att bedöma motivation till att aktivt arbeta med den.

Motivation är inte ett personlighetsdrag

Det finns en tendens att beskriva människor som mer eller mindre motiverade. I praktiken blir motivation ibland något personen har eller saknar.

Forskningen talar dock emot ett sådant synsätt.

Motivation varierar över tid och påverkas av en rad faktorer, bland annat tidigare erfarenheter, livssituation, relationen till behandlaren, upplevelsen av hopp och de konsekvenser individen förväntar sig av en förändring. Den är därför bättre beskriven som en dynamisk process än som en stabil egenskap.

Det innebär också att låg motivation inte behöver vara ett argument för att avvakta med behandling. Tvärtom kan behandlingen vara den plats där motivation utvecklas.

MI har förändrat synen på motivation

Motiverande samtal (MI) har haft stor betydelse för hur motivation förstås inom beroendevården.

Inledande forskning visade tydligt att MI kunde förbättra människors vilja att påbörja förändring. Senare forskning har dock också visat att MI:s direkta effekt på substansbruk ofta är relativt liten när metoden används som fristående behandling.

Den uppdaterade Cochraneöversikten visar att MI kan minska substansbruk jämfört med ingen behandling alls, men att skillnaderna mot andra aktiva behandlingsmetoder ofta är små. Det betyder inte att MI saknar betydelse – snarare att metodens största styrka ligger i att skapa engagemang, minska motstånd och hjälpa patienten att komma vidare i behandlingsprocessen (Schwenker et al., 2023).

Det är en viktig skillnad.

MI behöver alltså kanske inte förstås som en behandling som förändrar beroendet, utan som något som hjälper människor att bli mer mottagliga för förändring.

Är motivation viktigare än relationen?

En annan intressant utveckling i forskningen handlar om den terapeutiska alliansen.

Flera studier visar att kvaliteten i relationen mellan behandlare och patient tidigt i behandlingen har ett tydligt samband med både behandlingsengagemang och kvarstannande i behandling (Meier et al., 2005; Urbanoski et al., 2012).

Det väcker en intressant fråga.

När vi uppfattar någon som "omotiverad", handlar det alltid om individens motivation? Eller kan det ibland spegla att vi ännu inte lyckats skapa en tillräckligt trygg arbetsallians?

Forskningen ger inget enkelt svar, men den visar att motivation och allians utvecklas tillsammans och påverkar varandra.

Vad betyder detta i praktiken?

För behandlare innebär denna forskning flera viktiga slutsatser.

Den första är att motivation inte bör användas som ett urvalskriterium för behandling.

Den andra är att motivation är något man arbetar med genom hela behandlingsprocessen, inte något som bedöms vid första mötet.

Den tredje är att behandlarens uppgift inte främst är att avgöra om patienten är motiverad, utan att skapa förutsättningar för motivation att växa.

Det gör också att fokus flyttas från frågan:

"Är personen redo?"

till den betydligt mer kliniskt användbara frågan:

"Vad kan jag göra i dag för att öka personens vilja och tilltro till förändring?"

Slutsats

Under de senaste tjugo åren har forskningen successivt förändrat synen på motivation vid skadligt bruk och beroende.

I dag finns ett starkt stöd för att motivation bör förstås som en föränderlig process snarare än en fast egenskap. Samtidigt visar forskningen att behandlingsrelationen, behandlarens arbetssätt och den fortsatta behandlingsprocessen har stor betydelse för hur motivation utvecklas över tid.

Kanske är därför den viktigaste lärdomen inte att motivation har blivit mindre viktig.

Utan att den har flyttat från att vara ett krav för behandling till att bli ett av behandlingens viktigaste mål.

Referenser

Burke, B. L., Arkowitz, H., & Menchola, M. (2003). The efficacy of motivational interviewing: A meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 843–861. https://doi.org/10.1037/0022-006X.71.5.843

Meier, P. S., Barrowclough, C., & Donmall, M. C. (2005). The role of the therapeutic alliance in the treatment of substance misuse: A critical review of the literature. Addiction, 100(3), 304–316. https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2004.00935.x

Schwenker, K., et al. (2023). Motivational interviewing for substance use reduction. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD008063. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008063.pub3

Urbanoski, K. A., Kelly, J. F., Hoeppner, B. B., & Slaymaker, V. (2012). The role of therapeutic alliance in substance use disorder treatment for young adults. Journal of Substance Abuse Treatment, 43(3), 344–351. https://doi.org/10.1016/j.jsat.2011.12.013