Måste man erkänna sitt beroende för att behandlingen ska fungera?

"Först måste personen erkänna att hen har ett beroende."

Det är en formulering som fortfarande förekommer inom behandling av skadligt bruk och beroende. Tanken är att verklig förändring inte kan börja förrän personen har accepterat problemets omfattning och slutat förneka det.

Men vad menar vi egentligen med att erkänna ett beroende?

Erkännande kan betyda olika saker

Att erkänna ett beroende kan betyda olika saker för olika människor. För vissa handlar det om att acceptera en diagnos eller börja kalla sig beroende. För andra handlar det om att se hur alkohol eller droger påverkar hälsan, relationerna eller vardagen.

Skillnaderna är viktiga. Forskningen ger stöd för att medvetenhet om konsekvenser och en vilja att undersöka förändring kan vara betydelsefull. Däremot finns inget tydligt stöd för att en person först måste acceptera en viss etikett eller sjukdomsförklaring för att behandlingen ska kunna hjälpa (SAMHSA, 2019).

För en behandlare kan erkännande innebära att patienten säger:

"Jag är beroende."

För patienten kan samma formulering innebära att behöva acceptera en identitet som känns främmande, skamfylld eller alltför definitiv.

En person kan samtidigt:

• avvisa ordet beroende,

• vara osäker på diagnosen,

• motsätta sig vissa förklaringsmodeller,

men ändå vilja minska sitt bruk, reparera relationer eller återfå kontroll över vardagen.

Det är därför viktigt att skilja mellan att acceptera en etikett och att kunna arbeta med konkreta problem.

Förändring kan börja i ambivalens

Behandling behöver inte börja med full övertygelse.

Många söker hjälp samtidigt som de fortfarande ser både fördelar och nackdelar med sitt substansbruk. De kan vilja förändra vissa delar men behålla andra. De kan också känna sig pressade av närstående, arbetsgivare, socialtjänst eller rättsväsende.

Motiverande samtal utvecklades just för att möta människor som är ambivalenta eller tveksamma. Metoden bygger inte på att personen först måste erkänna en diagnos, utan på att behandlaren hjälper individen att utforska sina egna erfarenheter, mål och skäl till förändring. Forskningen visar att MI kan öka engagemanget i behandling och minska substansbruk jämfört med ingen insats, även om skillnaderna mot andra aktiva behandlingar ofta är små (Schwenker et al., 2023).

Det talar emot föreställningen att behandlingen måste vänta tills personen redan har nått full insikt eller motivation.

Yttre press utesluter inte förändring

Personer kommer inte alltid till behandling helt frivilligt.

Ibland finns tydliga yttre krav. Det kan handla om oro från familjen, risk att förlora ett arbete, myndighetsbeslut eller rättsliga konsekvenser.

En forskningsöversikt om rättsligt påtvingad beroendebehandling fann inte stöd för den enkla slutsatsen att yttre press automatiskt gör behandling verkningslös. Resultaten varierade och studiernas kvalitet var ojämn, men människor kan uppnå förbättring även när den första kontakten med vården inte varit helt självvald (Klag et al., 2005).

Det avgörande är alltså inte alltid varför personen kom in genom dörren.

Det kan vara vad som händer efter att personen har kommit dit.

Insikt är inte samma sak som underkastelse

Det finns en viktig skillnad mellan att hjälpa en person att se konsekvenser och att försöka övertyga personen om behandlarens beskrivning.

Konfrontation kan ibland skapa en ytlig anpassning. Patienten lär sig vilka svar som förväntas och säger det som behandlaren vill höra. Det betyder inte nödvändigtvis att en hållbar förändringsprocess har börjat.

Ett mer användbart mål kan vara att hjälpa personen att själv undersöka frågor som:

• Vad har substansbruket gett dig?

• Vilka problem har det skapat?

• Vad skulle du vilja förändra?

• Vad skulle vara ett första möjligt steg?

• Vad händer om ingenting förändras?

På så sätt utvecklas förståelsen genom egen reflektion snarare än genom krav på bekännelse.

Måste personen se sig som beroende?

Olika behandlingsformer använder olika språk och olika förklaringsmodeller.

I tolvstegsbaserade sammanhang kan accepterandet av maktlöshet och en beroendeidentitet ha en viktig funktion. Andra metoder betonar beteenden, konsekvenser, valmöjligheter eller färdigheter utan att kräva samma identifikation.

Stora behandlingsstudier har visat att människor kan förbättras genom flera olika evidensbaserade behandlingsformer med skilda teorier om beroende och förändring. Project MATCH fann exempelvis goda resultat för såväl motivationshöjande behandling som KBT och tolvstegsinriktad behandling, utan att en enskild förklaringsmodell visade sig vara nödvändig för alla (Project MATCH Research Group, 1997).

Det talar för att vägen till förändring kan se olika ut.

Vad behöver personen kunna göra?

Att en särskild etikett inte är nödvändig betyder inte att all medvetenhet saknar betydelse.

För att behandlingen ska bli användbar behöver personen vanligtvis kunna närma sig åtminstone några konkreta frågor:

• Finns det konsekvenser jag vill förändra?

• Finns det situationer där mitt bruk blivit svårt att styra?

• Är jag villig att undersöka sambanden?

• Kan jag tänka mig att pröva något annorlunda?

Det är en mer graderad och kliniskt användbar syn på insikt.

Personen behöver inte hålla med om allt.

Men behandlingen behöver hitta något som personen själv upplever som relevant att arbeta med.

Vad betyder detta för behandlare?

När en patient avvisar ordet beroende är det lätt att fastna i en diskussion om vem som har rätt.

Men frågan om etiketten kan ibland skymma mer användbara samtal.

I stället för:

"Förstår du att du är beroende?"

kan behandlaren fråga:

"Vad i din situation skulle du själv vilja få hjälp att förändra?"

Det innebär inte att problem förminskas eller att behandlaren undviker tydlighet.

Det innebär att diagnosen och riskerna kan beskrivas sakligt, samtidigt som patientens autonomi och perspektiv respekteras.

Slutsats

Det finns förvånansvärt lite forskning som direkt undersöker om människor måste erkänna sitt beroende för att behandling ska fungera.

Det samlade kunskapsläget ger däremot inte stöd för att acceptans av en viss etikett eller förklaringsmodell är ett generellt villkor för behandling.

Människor kan påbörja förändring under ambivalens, yttre press och osäkerhet.

Det centrala är sannolikt inte att personen säger de rätta orden.

Det centrala är att behandlingen skapar möjlighet att undersöka konsekvenser, formulera egna mål och pröva konkreta steg mot förändring.

Kanske är därför den viktigaste frågan inte:

"Har personen erkänt sitt beroende?"

Utan:

"Har vi hittat något som personen själv är beredd att börja arbeta med?"

Referenser

Klag, S., O'Callaghan, F., & Creed, P. (2005). The use of legal coercion in the treatment of substance abusers: An overview and critical analysis of thirty years of research. Substance Use & Misuse, 40(12), 1777–1795. https://doi.org/10.1080/10826080500260891

Project MATCH Research Group. (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 7–29. https://doi.org/10.15288/jsa.1997.58.7

Schwenker, K., et al. (2023). Motivational interviewing for substance use reduction. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD008063. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008063.pub3

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2019). Enhancing motivation for change in substance use disorder treatment (Treatment Improvement Protocol 35). U.S. Department of Health and Human Services.